Negli ultimi anni diverse aziende sono state accusate di tali reati.

L’incidenza della malattia mentale è davvero in aumento? O stiamo solo migliorando nella diagnosi? O abbiamo ampliato i criteri per la malattia mentale in cui quasi tutti possono essere classificati come malati di mente? Non è chiaro.

Il mio scettico consulente psichiatrico, il dottor William Hoffman, commenta:

Sospetto che gli studi sovrastimino la prevalenza una tantum di depressione, ansia, ADHD, ecc. o perché i criteri diagnostici sono sufficientemente vaghi o perché agli individui normali viene erroneamente diagnosticata la malattia mentale (Aragones et al., 2006). Il problema deriva, in parte, dal fatto che depressione, disturbi d’ansia e ADHD (questo è un sottoinsieme, ma rappresenta la maggior parte del problema) si sovrappongono a tristezza, ansia e disattenzione che non sono patologici. Poiché non esiste un test diagnostico indipendente per questi disturbi, la loro prevalenza dipende in modo critico da dove viene tracciata la linea di gravità nei criteri diagnostici. Stringere i criteri della depressione e ci sono meno persone depresse. Inoltre, nella pratica clinica, i criteri diagnostici potrebbero semplicemente non essere utilizzati (Zimmerman e Galione, 2010).

Ci sono diverse forze che guidano criteri diagnostici più flessibili (Mulder, 2008):

Le aziende farmaceutiche beneficiano sicuramente di criteri più inclusivi, tassi di prevalenza più elevati e più prescrizioni scritte. Un’indicazione per la depressione è una miniera d’oro per un’azienda farmaceutica; assistere alla corsa precipitosa per ottenere indicazioni sulla depressione per gli antipsicotici. L’influenza dell’industria può essere percepita nella progettazione di studi clinici, nella formazione dei fornitori supportata dall’industria (ricordate, la maggior parte degli antidepressivi sono prescritti dai fornitori di cure primarie) e nella commercializzazione diretta dei farmaci.Criteri diagnostici più labili possono dare l’illusione che il medico stia aiutando più persone. Insieme alla convinzione (quasi certamente errata) che la farmacoterapia sia nella peggiore delle ipotesi innocua, ciò porta a pratiche prescrittive che trattano persone che non soddisfano nemmeno i criteri permissivi del DSM-IV («Dottor Hoffman, perché nega a questo paziente la possibilità che Superdrug potrebbe aiutarli? Non vedi che sta soffrendo?»).I criteri permissivi favoriscono anche indirettamente l’impressione clinica di efficacia. La tristezza normativa è per definizione un fenomeno limitato nel tempo e, se una persona triste viene trattata con un antidepressivo, certamente cessa di essere triste dopo l’inizio della terapia. I medici non hanno molta esperienza con persone tristi che non sono state trattate con farmaci e sono migliorate qualche tempo dopo la decisione di sospendere la farmacoterapia.

È ragionevole ipotizzare che i criteri diagnostici permissivi siano responsabili dell’alto tasso di studi falliti sugli antidepressivi e della scoperta meta-analitica che la depressione «lieve» risponde agli antidepressivi non meglio del placebo. Ci sono altre possibili spiegazioni (non si escludono a vicenda) per questi risultati (eterogeneità diagnostica, ad es.), ma lo scorrimento del criterio probabilmente spiega gran parte del problema.

Quanto sono da incolpare le aziende farmaceutiche? I tre autori concordano sul fatto che l’industria farmaceutica abbia indebitamente influenzato il nostro pensiero sulla diagnosi e sul trattamento. Gli studi hanno dimostrato che gli psichiatri ricevono più soldi dalle aziende farmaceutiche rispetto ai medici in qualsiasi altra specialità. Nel suo libro, Carlat spiega che gli psichiatri sono un bersaglio facile perché

Le nostre diagnosi sono soggettive ed espandibili e abbiamo poche ragioni razionali per scegliere un trattamento rispetto a un altro.

È illegale per le aziende farmaceutiche incoraggiare la prescrizione off-label nei loro sforzi di marketing. Negli ultimi anni diverse aziende sono state accusate di tali reati. Angell pensa che le leggi dovrebbero riguardare non solo le aziende, ma anche i medici. Lei dice:

Credo che ai medici dovrebbe essere vietato prescrivere farmaci psicoattivi off-label.

Non sono d’accordo. A volte le indicazioni off-label sono giustificate da prove pubblicate prima che venga ottenuta l’approvazione formale. Un divieto generale sulla prescrizione off-label rallenterebbe l’incorporazione di nuove conoscenze nella pratica clinica e costituirebbe un’interferenza ingiustificata con l’autonomia del medico e il giudizio clinico.

Le considerazioni finanziarie influiscono sui singoli fornitori e pazienti, nonché sulle aziende farmaceutiche.

Come la maggior parte degli altri psichiatri, Carlat tratta i suoi pazienti solo con farmaci, non con la terapia della parola, ed è sincero sui vantaggi di farlo. Se vede tre pazienti all’ora per la psicofarmacologia, calcola, guadagna circa 180 dollari l’ora dagli assicuratori. Al contrario, sarebbe in grado di vedere solo un paziente all’ora per la terapia della parola, per la quale gli assicuratori lo pagherebbero meno di $ 100.

Ai bambini vengono somministrati sempre più farmaci psicoattivi che non sono stati studiati nei bambini. I bambini provenienti da famiglie a basso reddito hanno quattro volte più probabilità di assumere questi farmaci. Il reddito SSI è un forte incentivo per etichettarli con una diagnosi qualificante.

Queste malattie sono causate da squilibri chimici? Nessuno dei tre autori condivide la credenza popolare che la malattia mentale sia causata da uno squilibrio chimico nel cervello. In effetti, le prove a favore di ciò sono molto traballanti. Tutto quello che sappiamo per certo è che la chimica del cervello cambia nei pazienti che assumono farmaci.

Il mio consulente psichiatrico Dr. Hoffman concorda sul fatto che l’ipotesi dello squilibrio chimico è semplicistica, fuorviante ed essenzialmente sbagliata. Tuttavia, sostiene che questo non è un motivo per abbandonare i farmaci psicoattivi:

Questo non vuol dire che la depressione maggiore, i disturbi d’ansia e l’ADHD non esistano o che nessuno debba essere trattato con psicotropi per questi disturbi. Persone gravemente depresse, ad es. quelli con melanconia, non migliorano in breve tempo, sono marcatamente non responsivi alle normali ricompense, hanno differenze di gruppo nelle risposte fMRI e hanno molte più probabilità di rispondere alla farmacoterapia e molto meno probabilità di rispondere al placebo (Heinzel et al., 2009; Horn et al., 2010). I pazienti con melanconia sono qualitativamente diversi dalle persone più lievemente infelici? Cioè, il meccanismo per cui sono infelici differisce dalla tristezza più comune? Hanno uno «squilibrio chimico»? Diamo un’occhiata a un esempio più semplice.

La schizofrenia è una malattia del cervello. Le stime dell’ECA (Epidemiological Catchment Area) della prevalenza della schizofrenia non sono cambiate. La prevalenza della schizofrenia è la stessa (circa l’1%) in ogni cultura umana e gruppo etnico. Il fenotipo della schizofrenia è nettamente diverso dalla normalità e non si sovrappone molto al comportamento normale. Gli schizofrenici come gruppo hanno molte differenze biologicamente replicabili dagli individui non psicotici, sebbene il test diagnostico patognomonico ci sfugga ancora. Questa differenza qualitativa e quantitativa si riflette nel tasso più basso di studi clinici falliti sugli antipsicotici e nel tasso molto basso di risposta al placebo. La schizofrenia è dovuta a uno «squilibrio chimico»?

No. Ma poi, non lo è nemmeno nessun altro disturbo neuropsichiatrico.

La schizofrenia è uno dei disturbi neuropsichiatrici più studiati. Nessun neuroscienziato credibile dubita che la sindrome schizofrenica derivi da anomalie cerebrali geneticamente influenzate presenti alla nascita che interagiscono con il successivo sviluppo cerebrale e con i contributori ambientali in un modo che aumenta il rischio di subire una transizione psicotica a volte nell’adolescenza o nella prima età adulta. Gli antagonisti della famiglia della dopamina D2 sono l’unico trattamento (anche parzialmente) efficace per alcuni dei sintomi. Nonostante tre decenni di ricerca, non sembra esserci una grande anomalia primaria nel sistema dopaminergico nel cervello degli schizofrenici. Le concezioni contemporanee della patologia schizofrenica riguardano le anomalie nei circuiti cerebrali (Swerdlow, 2011). DA modula la funzione di alcuni di quei circuiti e, attraverso questo meccanismo, il blocco DA esercita la sua influenza. Una maggiore stimolazione DAergica (come la cocaina) peggiora i sintomi schizofrenici e il blocco DA rende un po’ meglio, ma lo stato attuale delle cose è piuttosto complesso e non dovuto a un semplice squilibrio chimico. La depressione si adatta ancora più male a questo modello semplicistico, in particolare perché la depressione (forse di minore gravità) risponderà agli interventi psicosociali mentre la schizofrenia no.

Il disturbo borderline di personalità, un’altra sindrome definita in modo relativamente affidabile (non si conosce ancora la validità) risponde scarsamente ai farmaci e meglio a specifici interventi psicosociali (Gunderson, 2011; Leichsenring et al., 2011). La risposta agli interventi non farmacologici significa che il disturbo in esame non è una malattia del cervello? Questo significa che l’individuo è in qualche modo più responsabile del proprio disturbo rispetto a qualcuno con, diciamo, il morbo di Parkinson? Certamente no. La disregolazione affettiva, comportamentale e cognitiva nei borderline si basa sulla variazione genetica e di sviluppo dalla norma. Nessuno sceglierebbe il disturbo borderline di personalità come stile di vita. È solo che quel disturbo, come la depressione più lieve, si verifica in un cervello che è in grado di rispondere a tecniche che portano il paziente a praticare comportamenti che precludono i suoi sintomi più preoccupanti.

Questa è una fonte di confusione e si riflette in alcuni dei lavori degli autori nella recensione. Solo perché il modello dello squilibrio chimico è troppo semplicistico (o semplicemente sciocco) come spiegazione di un disturbo non suggerisce che il disturbo non esista o implica che (e questo non è mai esplicitamente dichiarato, solo implicito) il disturbo non è realmente dipendente dalla funzione cerebrale allo stesso modo, ad esempio, del morbo di Parkinson. Nella misura in cui il disturbo può essere diagnosticato in modo affidabile e ha un’adeguata validità (si potrebbe facilmente sostenere che alcuni disturbi del DSM-IV mancano di validità), deve, necessariamente, riflettere una funzione cerebrale variabile.

Allora perché il modello persiste? William Hoffman di nuovo:

Ci sono molte ragioni per cui il modello di squilibrio chimico persiste nonostante nessun reale supporto probatorio della sua forma primaria. I medici impegnati amano la semplicità. Li libera dall’incertezza e fornisce una guida per azioni presumibilmente curative. Una lamentela comune dei residenti in psichiatria sulle presentazioni della neurobiologia dei disturbi psichiatrici è: «Ma come fa questa roba del circuito neuroanatomico a dirmi cosa fare?» E non sempre dice ai medici cosa fare, anche se a volte potrebbe dire loro cosa evitare. Se si può passare attraverso la lista di controllo della depressione, determinare che la persona soddisfa i criteri, prescrivere il primo antidepressivo https://prodottioriginale.com/ sull’algoritmo (o il farmaco miracoloso discusso alla cena della droga ieri sera) e poi passare alla persona successiva, si può evitare l’ansia di dire: “la sig. Smith, sembra che tu abbia passato un periodo difficile ultimamente. Molte persone reagiscono con sentimenti di tristezza in questa situazione. Ma la maggior parte delle persone si tira fuori anche senza dover usare antidepressivi. Vorrei prescrivere un programma di attività che ti porti fuori di casa e ti faccia fare alcune delle cose che ti piacciono. Sono contento che tu abbia identificato un amico che sarebbe disposto a diventare un allenatore a breve termine e a tirarti fuori anche quando non ne hai voglia. Mi piacerebbe anche che vedessi il Dr. X, che può insegnarti alcune nuove tecniche mentali che hanno dimostrato di aiutare con il tuo tipo di tristezza. All’inizio lo vedrai due volte a settimana e vorrei che incontrassi il nostro terapista dell’attività per rivedere il tuo programma di attività. Ci vediamo tra un paio di settimane per vedere se sei in grado di beneficiare di questo piano». È un piano complesso e, poiché comporta visite extra, potrebbe essere più costoso che dire: «Ecco alcuni campioni di pane a fette e una prescrizione per quando si esauriscono. Gli antidepressivi impiegano circa tre settimane per iniziare a funzionare, quindi ci vediamo per 15 minuti tra tre settimane». Pharma è in grado di sfruttare il desiderio dei medici di aiutare i pazienti e la loro ansia di fronte all’indeterminatezza scientifica con farmaci (più recenti! Migliori! Più potenti! [Più costosi]) e un piano per il loro utilizzo.

Come arrivano gli psichiatri a una diagnosi?

Il lavoro di [Carlat] consiste nel porre ai pazienti una serie di domande sui loro sintomi per vedere se corrispondono a qualcuno dei disturbi del DSM. Questo esercizio di corrispondenza, scrive, fornisce «l’illusione che comprendiamo i nostri pazienti quando tutto ciò che stiamo facendo è assegnare loro delle etichette». Spesso i pazienti soddisfano i criteri per più di una diagnosi, perché i sintomi si sovrappongono.

In che modo gli psichiatri decidono quale farmaco prescrivere? Carlat dice:

Guidati esclusivamente dai sintomi, proviamo farmaci diversi, senza una reale concezione di ciò che stiamo cercando di risolvere o di come funzionano i farmaci. Sono perennemente stupito che siamo così efficaci per così tanti pazienti.

Le droghe psicoattive sono semplicemente dei placebo? Kirsch ha partecipato a una sorta di crociata per dimostrare questa ipotesi. La sua interpretazione dei dati sugli antidepressivi differisce dall’interpretazione di Erick Turner degli stessi dati a causa di una diversa comprensione della dimensione dell’effetto, come ho spiegato in un post precedente.

Gli studi che dimostrano che i farmaci psicoattivi sono più efficaci del placebo non mostrano una differenza molto grande, ed è stato ipotizzato che gli effetti collaterali di questi farmaci rivelino al paziente che non sta ricevendo un placebo, aumentando così l’effetto placebo del farmaco . Gli studi che utilizzano un placebo «attivo» che provoca effetti collaterali sembrano supportare questa ipotesi. Ma un modo più definitivo per testarlo sarebbe quello di fare un «sondaggio di uscita» chiedendo ai soggetti se pensavano di essere stati assegnati al gruppo placebo o al gruppo farmaco. Negli studi sull’agopuntura, i soggetti che credevano di essere nel vero gruppo di agopuntura sono migliorati più di quelli che credevano di essere nel gruppo di controllo, indipendentemente dal gruppo in cui si trovavano effettivamente! Per quanto ne so, non sono stati condotti studi simili per i farmaci psicoattivi.

Questi farmaci sono dannosi? Whitaker sostiene che le droghe psicoattive possono essere responsabili della trasformazione di malattie episodiche in malattie croniche. Dice che i farmaci antipsicotici riducono il cervello. Alterando la chimica del cervello, possono causare malattie. Ad esempio, gli antidepressivi possono causare episodi di mania con conseguente nuova diagnosi di disturbo bipolare. Pensa che stiamo assistendo a un’epidemia iatrogena di disfunzioni cerebrali. Può essere difficile smettere con i farmaci perché il cervello si è adattato alla loro presenza. Demonizza in particolare Zyprexa. Le sue argomentazioni non sono supportate in modo convincente da prove, ma suggeriscono direzioni per la ricerca.

Il DSM è basato sulla scienza? Sembra essere fortemente influenzato dall’opinione pubblica. È preoccupante che il numero di diagnosi continui ad aumentare, da 182 a 365.

Persino Allen Frances, presidente della task force DSM-IV , è molto critico nei confronti dell’espansione delle diagnosi nel DSM-V. Nel numero del 26 giugno 2009, di Psychiatric Times, ha scritto che il DSM-V sarà una «bonanza per l’industria farmaceutica, ma a un costo enorme per i nuovi pazienti falsi positivi catturati nella rete eccessivamente ampia del DSM-V».

Come dice Angell,

Sembra che sarà sempre più difficile essere normali.

Il DSM è uno sforzo nobile ma imperfetto per standardizzare la diagnosi psichiatrica e renderla più razionale.