Non contengono tabacco e non c’è combustione

L’aggiornamento dell’etichetta segue una dichiarazione della FDA del mese scorso in cui si osservava che stava esaminando i rapporti secondo cui l’uso del farmaco era associato ad un aumento di infarto miocardico ricorrente o malattia arteriosa periferica di nuova insorgenza.

La FDA ha affermato che uno studio randomizzato su 700 fumatori con malattia cardiovascolare stabile ha rilevato che i partecipanti che hanno ricevuto vareniclina avevano il doppio delle probabilità di smettere di fumare e di rimanere senza fumo per un anno rispetto ai partecipanti al braccio placebo. La dose di vareniclina era di 1 mg due volte al giorno per 12 settimane.

La FDA ha detto che le informazioni sono state aggiunte all’etichetta del farmaco, ma ha anche notato che lo stesso studio "ha dimostrato che Chantix può essere associato a un rischio ridotto e aumentato di alcuni eventi avversi cardiovascolari in questi pazienti." L’agenzia ha affermato che il rischio assoluto di eventi cardiovascolari con il farmaco era piccolo in relazione alla sua efficacia.

La nuova etichetta contiene anche informazioni sull’utilità della vareniclina nei pazienti con BPCO. Queste informazioni riflettono un’analisi della FDA dei risultati di uno studio clinico di vareniclina in 460 pazienti con BPCO da lieve a moderata. I pazienti sono stati randomizzati a vareniclina (1 mg bid) o placebo per 12 settimane e poi seguiti per 40 settimane.

La FDA ha detto che i risultati di quello studio hanno mostrato che la vareniclina "è stato più efficace nell’aiutare i pazienti con BPCO a smettere di fumare e a rimanere astenuti dal fumo per un anno rispetto al placebo. Gli eventi avversi in questo studio clinico erano simili a quelli osservati negli studi condotti per l’approvazione iniziale di Chantix nel 2006 e non sono stati identificati nuovi problemi di sicurezza."

Infine, la FDA ha aggiornato l’etichetta della vareniclina per fornire indicazioni alternative per i pazienti "che scelgono una data per smettere di fumare dopo che hanno già iniziato a prendere Chantix."

Per quei pazienti, la FDA ha affermato che la nuova etichetta stabilisce che dovrebbero iniziare a prendere vareniclina sette giorni prima della data di smettere o, in alternativa, iniziare il farmaco e poi smettere di fumare tra l’ottavo giorno e il 35esimo giorno di trattamento.

Sebbene la comunità medica sia unanime nel suo desiderio di limitare o addirittura eliminare il fumo di tabacco, il ruolo delle sigarette elettroniche in questo processo è stato controverso [1]. Le sigarette elettroniche faranno parte della soluzione attraverso la riduzione del danno e le sigarette elettroniche sono davvero meno dannose? O le sigarette elettroniche contribuiranno erogan cosa contiene al problema fungendo da gateway per le sigarette di tabacco?

Mentre discutiamo, i regolamenti vengono emanati e contestati. Purtroppo, a causa della scarsità di dati, le richieste di regolamentazione in alcuni casi suonano allarmistiche [2]. Certamente contribuire alla forte opposizione suscitata dalla sigaretta elettronica è la nostra fondata sfiducia nei confronti di qualsiasi cosa associata all’industria delle sigarette bruciate negli Stati Uniti da 85 miliardi di dollari. Il fumo di sigaretta di tabacco è responsabile di circa 480.000 morti / anno negli Stati Uniti Circa il 18% degli americani adulti fuma, un numero che non è diminuito in modo significativo per un decennio, nonostante le campagne antifumo, le tasse elevate sulle sigarette e le politiche antifumo.

Ma una risposta alle sigarette elettroniche basata sull’emozione, piuttosto che sull’evidenza, può portare a un rifiuto prematuro e scientificamente ingiustificato di un mezzo potenzialmente benefico per ridurre gli enormi effetti negativi sulla salute delle sigarette di tabacco.

Coerentemente con la posizione secondo cui l’emozione, non la ragione, è alla base della mossa per vietare le sigarette elettroniche, rivisitiamo il 1997, quando è stato introdotto un altro dispositivo portatile per la somministrazione di vapore di nicotina [3]. L’inalatore di nicotina è stato prontamente accettato dalla comunità medica, ma questo dispositivo portatile dall’aspetto medicinale non ha preso piede tra i fumatori ed è ora in gran parte dimenticato. Sia le sigarette elettroniche che gli inalatori di nicotina erogano vapori di nicotina puliti e aerosol simili, ma è il "somiglianza di sigaretta" — persino il "freddezza" – della sigaretta elettronica che affascina i fumatori di sigarette di tabacco [3]. Paradossalmente, la sua somiglianza con la sigaretta del tabacco può essere la sua arma più potente per sconfiggere i prodotti del tabacco bruciato.

Anche se chiamato "sigarette elettroniche," le sigarette elettroniche non sono affatto sigarette. Non contengono tabacco e non c’è combustione. I componenti del fumo di sigaretta e del vapore di sigaretta elettronica sono notevolmente diversi. Il fumo di tabacco è prodotto dalla combustione di materiale organico, che genera i particolati e i gas con la maggiore tossicità. Migliaia di sostanze tossiche, comprese le sostanze cancerogene, sono state identificate nel fumo di tabacco [4]. Al contrario, il vapore della sigaretta elettronica non contiene tracce di sostanze tossiche rilevabili, come composti organici volatili, carbonili, nitrosammine specifiche del tabacco (TSNA) e idrocarburi aromatici policiclici [5].

Il livello di uno qualsiasi di questi agenti tossici nelle sigarette elettroniche, se rilevabile, è di ordini di grandezza inferiore a quello riscontrato nelle emissioni di sigarette di tabacco. Anche nelle terapie sostitutive della nicotina autorizzate (NRT) già approvate dalla FDA, come gomme o cerotti, sono presenti livelli in tracce di TSNA e metalli [6]. Inoltre, le emissioni di sigarette elettroniche non contengono monossido di carbonio o altri gas tossici. Le emissioni di sigarette elettroniche includono aromi, ma il componente principale è il composto vettore, il glicole propilenico. Il glicole propilenico è presente in diversi farmaci iniettabili approvati dalla FDA e il glicole propilenico aerosol è in fase di valutazione per la somministrazione di farmaci inalatori [7]. In sintesi, sebbene non si sappia tutto sul vapore delle sigarette elettroniche, i dati disponibili supportano l’idea che sia molto meno tossico del fumo di sigaretta di tabacco.

La nicotina è il principale costituente bioattivo nelle emissioni di sigarette elettroniche ed è riconosciuto come il componente che crea forte dipendenza nelle sigarette di tabacco. La nicotina si lega ai recettori nicotinici centrali dell’acetilcolina, rilasciando neurotrasmettitori gratificanti e rafforzandone l’ulteriore utilizzo. Una strategia per aiutare i fumatori a smettere è stata la NRT sotto forma di gomme da masticare o cerotti, generando una significativa base di dati che dimostra la sicurezza della nicotina in assenza di particolati e gas tossici.

I dati disponibili mostrano che la NRT è sicura anche negli individui con malattie cardiache, anche a seguito di una sindrome coronarica acuta [8]. In oltre 3.000 partecipanti al Lung Health Study trattati con NRT (gomma), i tassi di ospedalizzazione cardiaca o di decessi durante il follow-up di 5 anni non erano correlati all’uso della NRT, alla dose di NRT o alla doppia NRT e all’uso di sigarette. Al contrario, il fumo continuato era altamente correlato a eventi cardiaci fatali e non fatali [9].

Sebbene la NRT sia sicura e il suo uso aumenti i tassi di smettere di fumare di due volte tra i fumatori, i tassi di cessazione prolungata sono solo del 10% circa a 1 anno [10]. I fumatori riferiscono una soddisfazione limitata dalla NRT, attribuibile all’assorbimento di nicotina relativamente lento e livelli di picco inferiori rispetto al rilascio alveolare polmonare con il fumo di sigaretta di tabacco. Inoltre, NRT non riproduce i piaceri comportamentali e sensoriali associati al fumo di sigaretta di tabacco.

La somministrazione di nicotina nelle sigarette elettroniche attualmente disponibili non ha superato questo ostacolo. A causa della dimensione delle particelle, la maggior parte dell’assorbimento di nicotina dal vapore delle sigarette elettroniche si verifica nella mucosa orale, non nei polmoni, e la cinetica è parallela a quella delle NRT disponibili. L’esposizione alla nicotina delle sigarette elettroniche, dipendente dal contenuto di nicotina nell’e-liquid e dalle pratiche di svapo dell’utente, non è maggiore e può essere inferiore a quella del fumo di sigaretta [11,12]. Come NRT, la farmacocinetica potenzialmente inferiore della sigaretta elettronica rispetto a quella delle sigarette di tabacco può essere parzialmente compensata dalla somiglianza fisica della sigaretta elettronica con la sigaretta di tabacco e da tutti i comportamenti imitati [13]. Rispetto alla NRT, l’uso di sigarette elettroniche è associato a un minor numero di sintomi di astinenza e desiderio e una maggiore soddisfazione, sebbene i livelli di nicotina non siano differenti [3,14,15].

Il più grande vantaggio potenziale ancora non dimostrato delle sigarette elettroniche è la completa cessazione del fumo. Solo due studi randomizzati hanno esaminato l’efficacia delle sigarette elettroniche per smettere di fumare [16,17]. Questi studi, sebbene sottodimensionati, hanno dimostrato che le sigarette elettroniche hanno un’efficacia simile alle NRT, circa il 10%, nella cessazione prolungata del fumo. È interessante notare che le sigarette elettroniche con e senza nicotina hanno avuto un’efficacia simile, supportando l’idea che i benefici tattili e comportamentali delle sigarette elettroniche, indipendentemente dalla nicotina, siano importanti. Questi dati sono interessanti, ma insufficienti per supportare le sigarette elettroniche come strumento per smettere di fumare.

Sebbene l’obiettivo sia la completa cessazione del fumo di sigaretta, anche la riduzione del fumo è stata sostenuta come utile. Sfortunatamente, i vantaggi per la salute del fumo leggero rispetto a quello del fumo pesante sono minimi e inferiori allo smettere [18]. L’argomento più forte per la riduzione del fumo è ridurre il rischio di cancro ai polmoni. La relazione tra il carico di fumo e il rischio di cancro ai polmoni è quasi lineare, ma la durata del fumo può essere la variabile chiave, piuttosto che il numero di sigarette fumate quotidianamente [19]. In sintesi, l’argomento secondo cui le sigarette elettroniche possono diminuire il numero di sigarette di tabacco fumate al giorno può essere vero, ma è di scarso conforto.

Questi dati supportano il concetto che completa la cessazione del fumo, "la fine dei giochi," è l’obiettivo [20]. Un mezzo per porre fine al fumo di sigaretta sarebbe la disponibilità di un prodotto sostitutivo che imiti i comportamenti del fumo di sigaretta e che soddisfi anche la dipendenza da nicotina, ma senza il >5000 particolati e gas potenzialmente tossici. Lo sviluppo di una sigaretta elettronica con rilascio di nicotina alveolare può essere un tale prodotto.

Certamente per avere il supporto della comunità medica un tale prodotto richiederebbe un cambiamento epocale. Da quando la cessazione del fumo nei paesi sviluppati è in fase di stallo, i sostenitori dell’endgame del fumo hanno chiesto "qualcosa di nuovo, audace e fondamentalmente diverso" dagli approcci disponibili [21]. L’accettazione all’interno della comunità medica di una sigaretta elettronica più potente si qualificherebbe come inaspettata e audace, ma in realtà potrebbe essere la soluzione logica agli sforzi stagnanti per porre fine al fumo di sigaretta una volta per tutte.

Sono state espresse sincere preoccupazioni sul fatto che qualsiasi potenziale beneficio da una sigaretta elettronica accattivante, che porta con successo a smettere di fumare nei fumatori affermati, sarà compensato da una nuova generazione dipendente dalla nicotina [22].