To kolejna granica tego, co się dzieje, jeśli chodzi o reanimację ludzi

Dotyczy to osób starszych, przewlekle chorych, niepełnosprawnych, a także nie obejmuje dyskryminacji ze względu na płeć, rasę czy kulturę. Staramy się kierować zasadą i to nazwałbym uczciwością, że każdy ma szansę. Każdy ma szansę.

Jest to w pewnym stopniu prawdziwe w przypadku racjonowania przeszczepów, podobnie jak w przypadku racjonowania medycyny ratunkowej. Zaczynasz od stwierdzenia, że ​​aby uzyskać poparcie dla racjonowania, musisz uświadomić ludziom, że skrzypiące koła nie będą miały przewagi, bogaci nie odepchną biednych, niepełnosprawnych po prostu nie da się zabić. Nie będziemy mieć twardych i szybkich granic wiekowych.

Następnie przechodzisz do sprawiedliwości. A twoje pytanie, James, dotyczy różnic biologicznych i fizjologicznych? Odpowiedź na to jest, to pierwsza uwaga. Postaraj się zmaksymalizować szansę na uratowanie życia. Myślę, że wyłoniła się zasada moralna, że ​​najpierw próbujesz uratować jak najwięcej istnień ludzkich.

To sprawia, że ​​ludzie, którzy cierpią na przewlekłe choroby związane z układem oddechowym – chroniczną obturacyjną chorobę płuc spowodowaną e-paleniem papierosów – mogą zdegradować cię niżej niż u kogoś innego. Nie zaczynałbym od granicy wieku, ponieważ widzieliśmy zdrowych 70-latków i bardzo, bardzo chorych, skompromitowanych 20-latków. Ale uczciwie byłoby powiedzieć, że jeśli nie możesz ich rozróżnić według biologii i fizjologii, to idziesz do wieku, ponieważ wiek jest swego rodzaju predyktorem tego, kto będzie sobie dobrze radził.

Młodzi ludzie po prostu radzą sobie lepiej niż starsi. To nie jest jak 40 kontra 30, bardziej jak 20 kontra 70. Myślę, że Amerykanie też chcą dzieci na pierwszym miejscu. Nie widzieliśmy tutaj wielu dzieci, które zaraziły się, ale większość zasad, w których miałem udział, staramy się najpierw zobaczyć dzieci.

Hamblin: Nie chcemy, aby bogaci i wpływowi ludzie mieli niesprawiedliwy dostęp. Jednocześnie pojawiają się pytania o przydatność danej osoby w konkretnym scenariuszu, na przykład jeśli jesteś szefem medycyny ratunkowej lub opieki na OIOM w szpitalu, a twoje zdrowie kończy się później, co oznacza, że ​​​​o wiele więcej osób może być zdrowych. Czy ludzie na takich stanowiskach mają pierwszeństwo przed ludźmi, którzy… mają mniej… Nawet nie wiem, jak właściwie użyć tych słów, nie będąc obraźliwymi.

Caplan: Znaczenie dla ratowania większej liczby istnień ludzkich. Wiem, dokąd idziesz. Więc odpowiedź brzmi tak. Ale myślę, że najpierw stosujesz test fizjologiczny. Więc bardzo, bardzo chora, umierająca głowa OIOM, która prawdopodobnie nie poradzi sobie dobrze z respiratorem i zostanie wykluczona. Uważam, że powinniśmy brać pod uwagę status pracownika służby zdrowia. Więc po przejściu przez fizjologię, po osiągnięciu wieku jako predyktora, prawdopodobnie powiesz, że musimy skłonić ludzi do powrotu do pracy, jeśli to możliwe, i uratują w ten sposób więcej istnień ludzkich, i będziemy przygotowani dla następnej fali tego wirusa, jeśli się odbije. Co mogło.

Wells: Więc jakie są czynniki, jeśli możemy je podsumować, które wpływają na te decyzje? Jest to prawdopodobieństwo przeżycia przez daną osobę przez znaczący czas, a jaki jest następny czynnik?

Caplan: Wiek. Więc prawdopodobnie stawiasz dzieci na pierwszym miejscu, a potem prawdopodobnie młodszych ludzi nad znacznie starszymi tylko dlatego, że wiek jest predyktorem odporności. Prawdą jest, że w przypadku każdego leczenia, o którym możemy pomyśleć, poradzi sobie lepiej niż osoby starsze. Następnie przechodzisz do tiebreakerów typu, czy jesteś pracownikiem służby zdrowia chlorogenic w aptece, szeroko rozumianym. Możesz spojrzeć na łamacza dogrywek, jak, czy jest miejsce, do którego można cię odesłać. Niektórzy ludzie będą się martwić, jeśli jesteś psychotyczny lub chory psychicznie, jak moglibyśmy sobie z tobą poradzić, nawet gdybyśmy próbowali podłączyć cię do respiratora, czy zakłócisz działanie jednostki, narazisz innych ludzi, czy potrzebujesz więcej środków , tego typu rzeczy. Więc to też byś oglądał.

Wells: Trudno mi to przemyśleć. To bardzo niewygodne.

Hamblin: Jest to sprzeczne z niektórymi rzeczami osób, które uważają, że wiek nie musi być powodem dyskryminacji.

Wells: I ta choroba psychiczna nie powinna być w żaden sposób dyskryminacją ani niepełnosprawnością.

Caplan: Oto sposób myślenia o tym. Powiedziałem, że kiedy zaczynałem, wszyscy są brani pod uwagę i to jest niedyskryminacja na froncie. Kto wchodzi na ścieżkę ku zasobom? To właśnie robimy z przeszczepem; to jest właściwa rzecz do zrobienia. Nie oznacza to jednak, że wiek powinien być wykluczony jako czynnik dystrybucji. Jeśli masz 94 lata i masz cztery podstawowe choroby przewlekłe i właśnie miałeś dwa zawały serca, nie jesteś najlepszym kandydatem. Dobrze. Jeśli masz 70 lat i jesteś w całkiem dobrej formie, to jest 30-latek, który wydmuchał płuca z e-papierosów i palenia. Cóż, może 70-latek pójdzie dalej. To jest fizjologia.

Tutaj musimy być ostrożni. Nie chcemy wykluczać ludzi tylko dlatego, że są niepełnosprawni. Nie ma powszechnej dyskryminacji ze względu na wiek lub niepełnosprawność. To jest źle. Ale kiedy mają znaczenie dla wyniku, myślę, że się liczą.

Hamblin: Northwestern Memorial Hospital powiedział w zeszły weekend, że rozważają politykę, zgodnie z którą każdy pacjent z COVID-19 będzie DNR.

Caplan: Pozwól mi to trochę wyjaśnić. Jednym ze sposobów na uzyskanie zasobów jest segregacja z przodu, a drugim sposobem jest zaprzestanie leczenia części zaplecza, aby zwolnić łóżko, personel, wentylatory. Będziemy musieli podjąć decyzję o zaprzestaniu palenia, ponieważ nie wszyscy wyzdrowieją. Czy to oznacza automatyczne nie reanimować? Prawdopodobnie nie, ponieważ możesz dokonać osądu, ale oznacza to, że będzie szybszy skok do „nie reanimować” niż w przypadku hojnych zasobów — co oznacza, że ​​mogę zaryzykować i utrzymać kogoś na dłużej niż siedem dni gdybym miał wokół puste łóżka i personel i nie bałem się wyczerpania lub infekcji mojego personelu. W kryzysie prawdopodobnie zadzwonię wcześniej.

Innym problemem jest to. Załóżmy, że masz zawał serca na oddziale COVID. Ekipa ratunkowa musiałaby założyć swój sprzęt, ochronić się i dotrzeć na czas, aby spróbować cię reanimować, a rzeczywistość jest taka, że ​​tak się nie stanie. Przygotowanie zajmie im od 20 do 30 minut. Tak więc w rzeczywistości to nie tylko DNR. Czy ktoś może tam wejść jako zespół reanimacyjny? Chyba że jesteś naprawdę zajęty i trzymasz ludzi w gotowości do pracy, ale to poświęca dużo zasobów na odległą możliwość. To kolejna granica tego, co się dzieje, jeśli chodzi o reanimację ludzi. To nie jest tak, że biegasz tam, jak widzimy w telewizji, z ochraniaczami i swoją drużyną, a oni nic nie mają na sobie.

Hamblin: W miejscu takim jak NYU masz multidyscyplinarny zespół ds. etyki, który pomaga tworzyć wytyczne. Lekarze mają obowiązek etyczny i prawny obowiązek robienia pewnych rzeczy. To byłoby naprawdę nienormalne, gdyby ktoś kodował na oddziale COVID i po prostu nie odpowiadał, pomimo ich wcześniejszej dyrektywy, proszącej o to, i pomimo tego, że w normalnych sytuacjach byłby reanimowany, a w tym tak nie jest. Jak ta granica zostaje do nas narysowana? Czy jest ktoś z rady etyki, która mówi: nie, nie idź? Czy obecni muszą to powiedzieć? Jak podejmowana jest ta decyzja?

Caplan: Na Uniwersytecie Nowojorskim iw innych miejscach tak mówią zasady. Staramy się zagłębić nie tylko w to, kto wejdzie do drzwi i będzie podejmował decyzje, ale co zrobimy, jeśli nie będziemy w stanie reanimować. Czy obchodzi mnie, co mówi twoja wola życia podczas pandemii? Prawdopodobnie nie. Pewnie nawet tego nie przeczytam. Pewnie nawet nie wiem, gdzie to jest. Pamiętaj, że w tych jednostkach wiele osób jest odizolowanych. Ich bliscy mogą, ale nie muszą, być w pobliżu, aby coś przekazać. To nie jest zwykły biznes. Rzadko spotykamy żywe testamenty, które czyta się jako wskazówki dotyczące leczenia w normalnych czasach. Zwykle to twoi przyjaciele lub rodzina, twój partner, który się odzywa i mówi, wiesz, chcieli wszystkiego lub nie chcieli. Ale jeśli są w odległym korytarzu, a nie chcemy, żeby byli na oddziale intensywnej terapii lub w otoczeniu pacjentów z koronawirusem, to nawet się nie stanie.

Tak więc, James, odpowiedź brzmi: po to są polityki. Próbujesz dać pracownikom służby zdrowia pewność, że to nie są normalne czasy i jeśli będą przestrzegać tych zasad, powiernicy, kierownictwo będzie za nimi.

Wtedy prawdopodobnie próbujesz reanimować swojego prawnika w szpitalu, który ma wieńcowy fakt, że podczas pandemii wyrzucamy przez okno wszystkie standardowe środki opieki.

Wells: Wiem, że lekarze są bardziej przyzwyczajeni do myślenia o scenariuszach życia i śmierci, ale mogę sobie wyobrazić, że dla wielu słuchaczy jest to niepokojące. Zastanawiam się, czy masz jakąś radę, jak przemyśleć tę sytuację, ponieważ zastanawiałeś się nad tego rodzaju kwestiami etycznymi przez całą swoją karierę.

Caplan: Siedziałem w komisjach i powiedziałem, że dostaniesz lekarstwo i umrzesz. Wiem, że to trudne. Wiem, że to jest emocjonalnie bolesne. Wiem, że to nieszczęśliwe. Wiem, że nie chcesz tego zrobić. To nosi się na tobie i powinno.

Część mojej odpowiedzi jest taka, że ​​powinniśmy czuć się okropnie i nieszczęśliwie, kiedy musimy to zrobić.

Od 35 lat mówię, że chciałbym, aby ludzie oddawali więcej narządów, żebym nie musiała należeć do komitetu, żeby decydować, kto będzie miał przeszczep. Naprawdę wolałbym tego nie robić i wolę unikać reglamentacji, próbując rozciągnąć nasze zasoby.

Lubię, gdy statek szpitalny wpływa do portu w Nowym Jorku i lubię zamieniać Javits Center w szpital polowy. Lubię, gdy szpitale wymyślają, jak podzielić się, powiedzmy, V.A. system i system miejski. To są sposoby na uniknięcie reglamentacji. I jestem za tym najpierw.

Ale potrzebujesz porady i potrzebujesz wsparcia emocjonalnego. Powiedziałbym, że musimy zwrócić na to uwagę również w przypadku naszych pracowników służby zdrowia. Jest wiele pielęgniarek, pracowników socjalnych i lekarzy, którzy nie robią tego normalnie. Zwykle nie odmawiają, zdejmuję wentylator i twoja ukochana musiała umrzeć. Nie wiedzą nawet, jak podejść do rodziny. Musimy się dowiedzieć: czy jest wystarczająca opieka paliatywna? Mam nadzieję, że nie pozwolimy ludziom cierpieć, jeśli nie będziemy mieć wystarczających środków, aby spróbować uratować wszystkich. Czy kapelani, pracownicy socjalni i psychologowie też będą w pobliżu, aby wspierać ludzi? To musi zostać uwzględnione w tych politykach.

Wells: Wygląda na to, że poza kontekstem szpitalnym wszyscy są codziennie proszeni o dokonywanie etycznych kompromisów między swoim komfortem lub potrzebami a innymi i każdą drobną decyzją, którą podejmujesz, nawet codziennymi decyzjami o tym, jak zdobyć jedzenie lub mogę chodzę na spacer? Wszystkie te rzeczy stają się decyzjami etycznymi. Jestem ciekaw, czy miałeś sugestię, jaki framework mamy zastosować?

Caplan: Myślę, że naszym zadaniem jest chronić się nawzajem, chronić nasze rodziny, a nie przenosić infekcji do naszych domów, nie zarażać ludzi, z którymi mieszkamy, nie zarażać naszych sąsiadów. Zasadą jest, tak, chronić społeczność. Ale chroni również siebie i tych, z którymi się izolujesz.

Nie powinniśmy mieć, no wiesz, nocowań. To nie czas, jak powiedział jeden z moich wydziałów, żeby jej rodzice wyjechali na antyk w Maryland. Pomyślałem, że idziesz na antyk?

Wells: To nie czas na antyk.

Caplan: Nie sądzę nawet, że jest coś otwartego na antyk.

Ale wiesz, słyszysz, jak ludzie mówią, że muszę przełamać izolację. Ja tu wariuję. Wiele osób mieszka na małych przestrzeniach. Rozumiem to wszystko. Idź pobiegaj. Trzymaj się z dala od innych ludzi. Iść na spacer. Ktoś mi powiedział, spójrz, podczas drugiej wojny światowej była wielka bitwa, bitwa o Ardeny w Bastogne i wojska amerykańskie są otoczone. Jest mało jedzenia. Była mroźna zima. Musieli poczekać 60 dni, aż ktoś się pojawi, żeby ich odciążyć. To nie jest Bastogne; po prostu musisz oglądać wiele powtórek w telewizji i zdecydować, czy naprawdę zamierzasz zabrać psa na 59. spacer dnia.

Wells: To bardzo wykonalne.

Caplan: Mam na myśli, spójrz, co my, dwa i pół tygodnia w kwarantannie lub izolacji wokół wschodu i Seattle? To wciąż droga do zrobienia. Przypuszczam, że nie wyjdziemy do połowy maja. A nawet wtedy nie wszyscy z nas wychodzą. Może ludzie, którzy są trochę zdrowsi lub trochę mniej zagrożeni, a może ludzie, którzy uzyskali pozytywny wynik testu, ale przeszli przez to. Mogą zacząć trochę wędrować. Nie chcę tego lekceważyć. To jest trudne. To trudne. Nigdy nie byłam tak wdzięczna za Internet.

James Hamblin poznał Bootsie Plunketta w marcu podczas kręcenia odcinka The Late Show With Stephen Colbert, gdzie odpowiadał na jej pytania dotyczące COVID-19. Kilka tygodni później zdiagnozowano u niej wirusa i wkrótce znalazła się na OIOM-ie.

W tym odcinku Social Distance Plunkett dołącza do Hamblina i Katherine Wells, aby porozmawiać o doświadczaniu terroru szpitala podczas pandemii io tym, jak bardzo perspektywa człowieka może się zmienić w ciągu miesiąca.

Posłuchaj odcinka tutaj:

Zasubskrybuj Social Distance w Apple Podcasts, Spotify lub innej platformie podcastowej, aby otrzymywać nowe odcinki, gdy tylko zostaną opublikowane.

Poniżej znajduje się zredagowany i skondensowany zapis ich rozmowy.

Katherine Wells: Zanim ty i Jim poszliście na Colbert, myślałaś, że to będzie po prostu fajny odcinek? A może ludzie wokół ciebie byli już poważnie zaniepokojeni wirusem?

Bootsie Plunkett: Wiedzieliśmy o koronawirusie. Słyszeliśmy o tym w wiadomościach, ale tak naprawdę jeszcze się tutaj nie zaczęło, więc nie byliśmy tak zaniepokojeni. Chociaż [mój syn] Jake naprawdę się przestraszył, gdy usłyszał, że może to być złe dla ludzi z wcześniej istniejącymi schorzeniami.

James Hamblin: Kiedy zacząłeś myśleć, że coś może być nie tak?

Plunkett: Zacząłem odczuwać bardzo silne bóle w głowie. I to jest jedyna rzecz, na którą nie cierpię, bóle głowy.

Hamblin: Mówisz jedno, ponieważ miałeś cukrzycę, toczeń i reumatoidalne zapalenie stawów. Nie są Ci obce objawy różnych chorób, dzięki czemu jesteś bardzo w kontakcie z tym, co jest dla Ciebie normalne, a co nie.

Plunkett: Tak. Nigdy, przenigdy nie mam bólów głowy. Nigdy. A ból ​​głowy był stały przez około 10 dni. Potem dostałem gorączki, która trwała dwa tygodnie. Mój mąż spał obok mnie z termometrem i przez całą noc mówił: „Zmierz temperaturę”. Mówię: „Chodź, przestań to gówno”. Mówił: „Nie, musisz zmierzyć swoją temperaturę. Martwię się o ciebie.» Rzeczywiście, wziął to i wyszłoby jakieś 103 stopnie, a potem wziąłbym Tylenol i zniknęłoby. Trwało to dwa tygodnie. Więc zadzwoniłem do mojego lekarza, a ona zrobiła jedną z tych rzeczy na komputerze, telemedycynie czy jak to się nazywa, i wysłała mi Z-Pak.

Hamblin: Twój lekarz założył, że to tylko typowa infekcja i nie powiedział ci, żebyś robił coś innego niż normalnie radzisz sobie z przeziębieniem?

Plunkett: Powiedziała, że ​​nie powinnam chodzić do szpitala, ponieważ jest to niebezpieczne ze wszystkimi zarazkami, więc zostałam w domu. Potem zrobili kolejną rzecz telemedyczną przez komputer i powiedziałem im, że nie czuję się lepiej, więc kazali mi przyjść na test na koronawirusa.